经纵裂-胼胝体-脉络膜裂入路显微手术治疗159例松果体区病变的效果分析 | 国际神经病学神经外科学杂志
版权说明
作者:刘化飞 1,肖格磊 2,3,李健 2,3,廖新斌 2,3,刘景平 2,3,张治平 2,3;作者单位:1.邵阳学院附属第一医院，湖南 邵阳 422000;2.中南大学湘雅医院神经外科，湖南 长沙 410008;3.中南大学湘雅医院脑积水诊疗中心，湖南 长沙 410008;作者简介:刘化飞（1988—），男，主治医师，本科，主要从事神经系统疾病的治疗与研究，Email: 171224269@qq.com。通信作者:张治平（1970—），男，副主任医师，博士，主要从事小儿神经外科临床与基础研究工作，Email: drzhiping@csu.edu.cn。
本文发表在《国际神经病学神经外科学杂志》2023年2月第50卷第1期;杂志官方网站:http://www.jinn.org.cn/,神外前沿转载此文已获杂志社官方授权。
摘要
目的 探讨经纵裂-胼胝体-脉络膜裂入路显微手术切除松果体区病变的可行性、疗效及优缺点。
方法 分析湘雅医院神经外科2010年7月—2018年12月收治的159例经纵裂-胼胝体-脉络膜裂入路行显微手术治疗松果体区病变患者的资料，统计患者一般情况、主要症状、病变切除程度、病变病理性质、术后并发症、术后生存时间等情况，分析患者的疗效。
结果159例患者中，143例病变得到全切，10例次全切，6例大部分切除。2例患者围手术期间分别因丘脑下部损伤、呼吸循环衰竭死亡。2例患者术后出现硬膜外血肿，清除血肿后缓解。4例患者出现慢性硬膜下积液，行钻孔引流术后无效，行硬膜下积液腹腔分流后缓解。16例患者术后出现脑积水，2例行内镜下三脑室底造瘘后缓解，14例行脑室腹腔分流术后缓解。患者随访6个月~9年，5年生存率81.3%。
结论患者总体疗效较好，经纵裂-胼胝体-脉络膜裂入路是一种安全有效切除松果体区肿瘤的手术路径。
【关键词】脑肿瘤;中线肿瘤;松果体区;经纵裂-胼胝体-脉络膜裂入路;全切除
松果体区（pineal region）位于颅腔深部，主要指松果体及其周围的结构，该区域上方为胼胝体压部，下方为中脑导水管、四叠体，前方为三脑室后部，后方为四叠体池和小脑幕游离缘。如何安全有效地治疗松果体区病变是神经外科的巨大挑战，主要原因在于其位置深在，位于颅脑中线中心区域，并且周围毗邻三脑室、中脑等重要结构及大脑大静脉、大脑内静脉等重要血管，术后易出现昏迷、偏瘫、内环境紊乱等严重并发症［1-5］。选择合适的手术入路，对于提高该区域的病变全切除率、减少严重并发症的发生率、提高患者生存质量，有着非常重要的意义。经纵裂-胼胝体-脉络膜裂入路最早由 Kasowski［6］提出，其在切除三脑室病变中获得成功，该入路主要特点为循颅内解剖结构自然腔隙进入，具有创伤范围小、手术视野广的优点。本研究中心将该入路应用于松果体区病变的切除，现将 159例患者的一般情况、手术切除程度及病理性质报道如下。
1 资料与方法
1.1 患者资料
选取2010年7月—2018年12月在湘雅医院神经外科住院诊治的松果体区病变占位的患者159例。其中，男性97例，女性62例；年 龄6个月~72岁，平 均（31.1±5.7）岁。
1.2 影像学检查
患者均行颅脑 CT及 MRI检查，部分患者行头部 CTA及CTV检查，均提示松果体区占位性病变，部分病变有钙化，部分患者合并梗阻性脑积水。
1.3 手术入路及显微外科治疗
本组患者手术入路均为经纵裂-胼胝体-脉络膜裂入路，均采用显微外科治疗。某例患者诊治过程见图1。
1.4 病理学检查
本组患者病变标本术中送冷冻快速检查，术后送常规病理检查加免疫组织化学检查。
2 结果
2.1病变大小
病变直径最小1cm，最大6cm，平均（4.4±1.7）cm。
2.2 主要症状
患者主要症状为颅高压症状，其中，头痛130例，呕吐92例，其余详细症状分布见表1。
2.3 病理性质
病变性质主要包括肿瘤和血管病。其中，生殖细胞肿瘤93例（生殖细胞瘤44例，畸胎瘤25例，混合性生殖细胞瘤19例，内胚窦瘤2例、绒毛膜上皮癌2例、胚胎癌1例），松果体实质细胞肿瘤17例（松果体细胞瘤9例，中分化松果体实质肿瘤3例，松果体母细胞瘤5例），胶质瘤23例，脑膜瘤14例（典型病例见图2），脉络丛乳头状瘤4例，血管病变2例（海绵状血管瘤1例，Galen静脉动脉瘤样畸形1例），胆脂瘤2例，幕上原始神经外胚瘤（supratentorial primitive neuroectodermal tumor，SPNET）2例，转移癌1例，蛛网膜囊肿1例。
2.4 手术切除程度
本组159例患者，全切除143例，部分切除10例，大部分切除6例，全切除率89.9%（143/159）
2.5 围手术期死因及死亡率
本组患者围手术期死亡2例，1例死因为病变与丘脑粘连紧密，术后出现丘脑下部损伤致死亡，1例患者死因为呼吸循环衰竭，围手术期死亡率1.3%（2/159）。
2.6 并发症
本组患者主要并发症为丘脑下部损伤、呼吸循环衰竭、硬膜外血肿、硬膜下积液以及脑积水。2例患者术后出现硬膜外血肿，清除血肿后缓解。4例患者出现慢性硬膜下积液，行钻孔引流术后无效，行硬膜下积液腹腔分流后缓解。16例患者术后出现脑积水，2例行内镜下三脑室底造瘘后缓解，14例行脑室腹腔分流术后缓解。
2.7 随访时间和生存时间
本组患者治疗后颅高压症状明显改善，其余症状不同程度改善。部分患者眼球运动障碍症状加重，部分患者出现并发症。本组随访时间最短6个月，最长9年，平均（63.1±7.2）个月，患者5年生存率81.3%。
3 讨论
松果体区是需要经过较长解剖路径才能到达的区域。松果体区肿瘤占儿童颅内肿瘤的 4.4%，占成人颅内肿瘤不到1%。位于该区域的病变，一方面可因堵塞脑脊液循环通路而导致脑积水及颅高压，一方面又可因对周围结构的侵犯出现内分泌症状、颅神经症状及小脑体征。前者常常起病急，也容易出现脑危象，因此常常需要紧急外科手术治疗。部分松果体区的病变，如畸胎瘤、松果体细胞瘤、脑膜瘤、胆脂瘤及蛛网膜囊肿，为良性病变，手术可以达到治愈的效果。而对于这一区域恶性病变，手术也能达到明确病变性质、切除病变以打通脑脊液循环缓解颅高压症状的目的。因此，显微外科治疗这一区域的病变，是目前国内外各个神经外科中心的共识。
松果体区病变的显微外科治疗，目前治疗已较为成熟，较常见的手术入路有：①前纵裂入路（额叶-胼胝体穹隆间）；②后纵裂入路（顶枕叶-胼胝体-穹隆间）；③Krause 入路（幕下小脑上）；④Poppen 入路（枕叶-小脑幕）；⑤侧脑室三角部入路。资深外科医师在选择手术入路时，通常根据病变的大小、累及的部位以及临床经验进行合理选择［7-9］。这些手术入路都有各自特有的优点及缺陷。
本治疗组在前期的临床工作中，广泛开展了对松果体区病变的显微外科治疗，并比较了不同手术入路治疗这一区域病变的效果［10-11］。在前期理论研究及解剖测量的基础上，开展经纵裂-胼胝体-脉络膜裂入路显微手术治疗松果体区病变的临床工作。胼胝体是连接双侧大脑半球的横行神经纤维束，位于纵裂的底部。胼胝体分为四部分：膝部、嘴部、体部和压部。一般认为，胼胝体前1/3切开是安全的，不容易出现失联合症状，广泛开展的经“胼胝体-穹隆间”入路也已经证实这一观点，但是经穹隆入路也有其缺点：术后记忆力下降的并发症出现率高［12-14］。脉络膜裂是一呈 C 字形的狭窄裂隙，位于侧脑室内穹隆和丘脑之间，脉络丛沿此裂附于其上。根据脉络膜裂在侧脑室内的位置，可分为三部分：体部、房部和颞部。脉络膜裂的体部位于侧脑室体部，在穹隆体部和丘脑的上表面之间。
室间孔是左、右侧脑室与第三脑室相通的一对孔道，呈 Y 字形，通过室间孔分开脉络膜裂可进入三脑室。经脉络膜裂体部向内可显露中间帆和三脑室的顶壁。中间帆的下方即为三脑室顶部的脉络丛，经脉络膜裂和中间帆即可从顶壁进入三脑室，这是笔者目前临床手术的主要路径，经脉络膜裂入路切除三脑室及松果体区病变是可行的。Kasowski等［6］在一个三脑室病变的病例中采用经侧脑室-脉络膜裂入路作了尝试，获得成功。但之后未再见通过此入路切除松果体区病变的报道。笔者采用该入路切除松果体区病变，全切除率高，疗效满意，也证明此入路可是一种安全有效的手术路径。另外，此入路对于切除较大的病变，更有优势，因为病变占位明显，切除后空间越来越大，有明显的“锁孔”效应。但是对于体积较小的病变，则存在暴露不充分的问题。也正因如此，Kasowski 尝试此入路切除三脑室病变成功后，未见大量病例报道。笔者希望通过本文抛砖引玉，有更多的研究对此入路进行探讨。
参考文献，详见原文(略)
《国际神经病学神经外科学杂志》专栏
全文 | 岛叶胶质瘤手术技术中国专家共识 - 国际神经病学神经外科学杂志
神外前沿-科技推动学科进步；未经许可，严禁转载；
联系邮箱：shenwaiqianyan@qq.com;